电子病历系统的使用,将极大地提高工作效率,为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间,使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来,这样医务人员就有更多的时间观察病情变化,更好地与患者进行接触、沟通,使患者得到更多的关怀和更完善的,有利于建立良好的医患关系;同时有更多的时间进行科研活动,进而提高医疗技术水平。电子病历系统的使用,也极大地提高医院的病历质量,从而使书写的病历更加规范、更加具有研究和利用价值。医院的管理水平迈上一个新的台阶,管理部门能监控和考核各科室的工作,为医院的管理和考核增加一种管理手段,如谁写的病历多或少,上级医师的查房情况等等。电子病历的使用,可加速病人信息的流通,使病人信息随时随处可以得到,可以提供纸张病历无法提供的服务。电子病历系统的使用,使病历实现无纸化,节省医院的开支,降低经营成本,提高经济效益。
医院里面的病案室是:即病案科,该部门的工作主要是对已出院病人的病案,通过病案管理的方法进行分类、建档,从而达到科学的管理。病案科通过病案资料传递医学情报,在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用,病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。
(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。
(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:
初潮年龄行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄)
经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等 。
(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。